Tratamiento jurídico de las infecciones nosocomiales en la jurisprudencia reciente de la Suprema Corte de Justicia.
Por Jesús Pérez Marmolejos
En los últimos tiempos, ha habido un aumento notable de acciones en justicia y sentencias contra los médicos, centros médicos privados y centros hospitalarios públicos. Estas sentencias han apreciado la relevancia del cumplimiento riguroso del protocolo y normas técnicas en cuanto a la prevención de las infecciones nosocomiales, derivadas del contrato entre el médico, hospital y paciente[1].
En el presente comentario de sentencias analizaremos las posiciones jurídicas asumidas por la Primera y Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia, en cuanto a las infecciones hospitalarias, especialmente, la obligación de seguridad, la carga probatoria y la prescripción. Ambas sentencias se refieren a la respuesta dada a los alegatos de infecciones asociadas a la atención de salud.
En la sentencia de la Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia[2], un paciente resultó positivo de una bacteria denominada, Citrobacter Amaionaticus, luego de un procedimiento quirúrgico en un centro hospitalario público. En la sentencia de la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia[3], el paciente padeció de hepatitis C luego de someterse a diálisis en un centro de salud privado.
De manera que el objetivo de este artículo es analizar y comparar las posiciones de ambas salas en cuanto a la obligación de seguridad, la carga probatoria y la prescripción, en materia de infecciones nosocomiales.
Parte I: Criterios de la Primera y Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia.
Primero, en esta primera parte abordaremos las apreciaciones de las diferentes salas de la Suprema Corte de Justicia, especialmente, la primera y tercera sala en cuanto a la conceptualización y fundamentos de la obligación de seguridad, la carga probatoria y la prescripción.
A. Obligación de Seguridad
La Tercera Sala considera que la obligación de seguridad es subjetiva y de medios, es decir, los jueces deben evaluar el comportamiento y la conducta del deudor de la obligación. Los jueces apreciarían la prudencia y diligencia en la prestación del servicio.
Así pues, el deudor de esa obligación no puede garantizar un resultado específico. De esta forma lo manifiestan: “en la que los hospitales tienen la obligación de medio consistentes en el deber de seguridad para implementar y mantener las medidas dirigidas a prevenir accidentes e infecciones, sobre la base de un control estricto acorde con cualquier protocolo contentivo de normas técnicas adoptadas por el centro de salud o exigido por las autoridades correspondientes, relacionadas con el transporte adecuado de enfermos, dotación infraestructural apropiada, métodos de limpieza y esterilización, procedimientos de seguridad, desinfección, control de visitas y coordinación de tareas para prevenir accidentes e infecciones[4]”.
Como resultado, las clínicas y hospitales públicos deben seguir los lineamientos establecidos en los protocolos nacionales e internacionales en cuanto a los procedimientos de higienización, esterilización y manejo de los utensilios clínicos, la supervisión y vigilancia en su cumplimiento, incluyendo a sus pacientes. Todo este desarrollo se estimará conforme a las circunstancias particulares de los proveedores de salud avaladas por los organismos gubernamentales.
En caso de incumplimiento a esta obligación de seguridad, el proveedor de salud público pudiera comprometer su responsabilidad civil, esto es, la responsabilidad patrimonial del Estado. Por consiguiente, los centros hospitalarios públicos deben hacer todo lo posible para que su paciente no adquiera, en su recinto, enfermedades diferentes de las que lo llevaron a hospitalizarse”[5].
Por su parte, la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia no abunda sobre el alcance y la naturaleza de la obligación de seguridad en esta sentencia comentada[6]. No obstante, podemos colegir de otras sentencias de esta sala que la obligación de seguridad dependerá de “la naturaleza o el grado de compromiso de una obligación específica, es posible determinar razonablemente si estamos en presencia de una obligación de medios o de resultados, atendiendo al carácter aleatorio del resultado pretendido, es decir, si el resultado pretendido por el acreedor es aleatorio y el deudor con su prudencia y diligencia no puede garantizar la obtención de este, se trata de una obligación de medios. En cambio, si el deudor está en la capacidad o debe estar en la capacidad de obtener siempre el beneficio perseguido por el acreedor, en el orden normal de las cosas y salvo la intervención de una causa extraña, es preciso reconocer que se trata de una obligación de resultados[7]”.
De modo que, en esa sentencia consideró que “el cumplimiento de la obligación de seguridad en el caso en cuestión tenía un escaso componente aleatorio, puesto que dependía sustancialmente de que las instalaciones de la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) contaran con las medidas de seguridad pertinentes, así como también que el personal médico cumpliera con el cuidado y la vigilancia que requiere un paciente ingresado en las condiciones clínicas expuestas. Por lo tanto, en la especie se trataba de una obligación de resultados cuyo incumplimiento solo estaría justificado si existiese una causa eximente extraordinaria (causa extraña)[8]”.
Por tanto, los jueces de esta Primera Sala concluyen que la obligación de seguridad puede ser de medios o de resultado. Todo dependerá del carácter de aleatoriedad del resultado esperado.
Si bien el caso de la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, comentado en este artículo, no versó sobre las infecciones nosocomiales, este trató lo referente al aseguramiento de las puertas y ventanas de una Unidad de Cuidados Intensivos (UCI), en que el paciente se levantó y se lanzó de la ventana de la clínica y cayó en el pavimento exterior.
Podemos colegir que los jueces de la Tercera Sala prefieren una obligación de medios conforme a las circunstancias impredecibles y multifactoriales de las infecciones nosocomiales. En cambio, los jueces de la Primera Sala se inclinarían por adoptar una obligación de resultados en situaciones de riesgo controlables, como la higiene en una unidad de cuidados intensivos.
A continuación, analizaremos los requerimientos y limitaciones en cuanto a la carga probatoria de esta obligación de seguridad en materia de infecciones nosocomiales.
B. Carga Probatoria
Los jueces de esta Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia estatuyeron que a los centros hospitalarios públicos “les incumbe la prueba del cumplimiento de los protocolos y normas técnicas para evitar infecciones nosocomiales de pacientes internados. Además, esto tiene su razón de ser en que es dicho centro el que está en las mejores condiciones para abordar la prueba en la materia objeto de discusión, que es lo que se conoce como carga dinámica de la prueba. Todo sin menospreciar la imposibilidad práctica de aportación de prueba del paciente en ese sentido, por lo que una imposición de esa índole vulneraría su derecho fundamental a una tutela judicial efectiva[9]”.
Dicho de otra manera, en virtud del principio de la carga dinámica de la prueba[10], que esta sala ya ha determinado en otras materias[11], le corresponde al centro de salud público, primero, que existe, conoce y comprende el protocolo oficial con respecto a la prevención de infecciones intrahospitalarias; segundo, que esas normas oficiales las ha llevado a cabo al pie de la letra. Esto es, que le ha dado cumplimiento y ha presentado al juez la prueba de su cumplimiento.
Estos jueces son de opinión que exigir a la parte más débil de esta relación jurídica, es decir, al paciente y usuario de salud, sin poder económico, jurídico y técnico, sería complicado y cuesta arriba, y vulneraría no solamente el derecho fundamental a una tutela judicial efectiva, sino el derecho al acceso a esta tutela judicial efectiva. No es un hecho controvertido en el caso que nos ocupa la dificultad y onerosidad para presentar pruebas periciales a cargo de la parte demandante.
Sin embargo, si el centro hospitalario público demostró la existencia y cumplimiento prudente y diligencie del protocolo y normas médicas, “correspondería al paciente la prueba de que el daño a su salud provenía de una infección adquirida en el centro hospitalario en cuestión (relación de causalidad)”[12].
Por otro lado, con respecto a este punto, los jueces de la Primera Sala estatuyeron lo siguiente: “era esencial que los citados recurrentes acreditaran de manera fehaciente e inequívoca que contrajeron la aludida infección en el citado lugar para que quedara comprometida la responsabilidad civil de quienes le prestaban el indicado servicio, lo que no se advierte hayan hecho[13]”. Además, continúan los jueces supremos arguyendo: “tampoco se verifica que la parte recurrente probó que el Hepatitis C lo contrajo a consecuencia de la falta de higiene o, por la negligencia o imprudencia del personal que brinda los servicios de diálisis en el lugar en cuestión”[14].
Seguidamente, examinaremos la solución dada por esta alta corte en cuanto al plazo de prescripción en la responsabilidad patrimonial del Estado. También, exploraremos la justificación y argumentos externados para beneficiar a los pacientes del sector público.
C. Prescripción
La Ley Núm. 107-13, expresa que “el derecho a reclamar prescribe a los dos años de producida la actuación pública causante del daño o, en su caso, de la manifestación de sus efectos lesivos. En el caso de daños continuados, el plazo comenzará a computar desde el momento en que se conozca el alcance definitivo del daño. Cuando el daño derive de la aplicación de un acto declarado ilegal por sentencia firme, el plazo prescribirá a los dos años desde la fecha en que sea dictada la sentencia, pudiendo en todo caso solicitarse indemnización en el propio recurso que cuestione la legalidad del acto en cuestión”[15].
Los jueces de esta Tercera Sala refrendaron los argumentos de los jueces de fondo en cuanto a que el caso impugnado versaba sobre daños continuados y determinaron que “correspondía a Hospital recurrente demostrar los hechos que fijen la fecha en que la parte hoy recurrida tuvo conocimiento del alcance real de los daños continuados causados”[16].
En efecto, esta Tercera Sala de la Suprema Corte vuelve a aplicar el principio de la carga dinámica de la prueba. En concreto, a pesar de que el paciente fue intervenido en el año 2016 e interpuso su acción en justicia en el año 2023, es decir, siete años después, los jueces fundaron sus argumentos para dar cabida a la presente demanda en responsabilidad patrimonial en que la falta era continuada y no le aplicaba el plazo legal de los dos años.
En cambio, la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia expresó lo siguiente: “en lo que respecta al punto de partida del plazo de la prescripción, es preciso señalar, que el párrafo del artículo 2273 del Código Civil, aplicable al caso, dispone que: “prescribe por el transcurso del mismo período de los dos años, contados desde el momento en que ella nace, la acción en responsabilidad civil contractual cuya prescripción no hubiere sido fijada por la ley, expresamente, en un período más extenso”, del cual se advierte que el punto de partida para el cómputo de dicha prescripción es el momento en que se produce el hecho que hace nacer la acción en responsabilidad contractual”[17].
De manera que, la legislación civil es más rígida que la legislación administrativa en cuanto al plazo de prescripción. Entendemos que no es justo desde el punto de vista del acceso a la justicia. Esta distinción de plazos debería revisarse en la normativa legal dominicana para asegurar un trato equitativo y no discriminatorio entre pacientes de ambos sectores. A continuación esbozaremos las consecuencias de estos criterios.
Parte II: Consecuencias de los criterios asumidos por la Primera y Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia.
En segundo lugar, analizaremos y compararemos las soluciones dadas por estas salas de la Suprema Corte de Justicia, en cuanto a la obligación de seguridad, la carga probatoria y la prescripción. Estas perspectivas, coincidentes y divergentes en ciertos aspectos, requerirán uniformidad posterior y modificación legislativa.
A. La Obligación de Seguridad
Con relación a la obligación de seguridad ambas salas reconocen su existencia e importancia en la relación centro médico y paciente. En cambio, estas difieren con respecto al tipo de obligación, si de medios o de resultado.
Para la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, la obligación de seguridad se caracterizará de medios o de resultado dependiendo del carácter aleatorio de la circunstancia particular. Mientras que la Tercera Sala funda su criterio en que esta obligación es de medios, es decir, el centro hospitalario debe obrar con prudencia y diligencia en la prevención de las infecciones nosocomiales. Si el paciente prueba que se contagió en el centro hospitalario pero el centro hospitalario probó que cumplió con el protocolo y las normas técnicas, pues no será comprometida su responsabilidad civil.
Ahora bien, conforme la argumentación jurídica de la Tercera Sala, si el centro hospitalario ni siquiera probó que cumplió con el protocolo y las normas técnicas, y el paciente alega que se contaminó en ese lugar, pues los jueces favorecen al paciente con una presunción de responsabilidad, específicamente en lo relativo el vínculo de causalidad: “Es decir, ya probado que el paciente contrajo una infección en la herida dejada por una operación quirúrgica (que se desprende del análisis de los hechos suscitados ante los jueces del fondo), es muy probable que la infección bacteriana se deba a actuaciones suscitadas durante la curación[18]”.
Por el contrario, la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia no es tajante en catalogar la obligación de seguridad como de medios en todos los casos. Esta composición judicial suprema se inclina a ver las circunstancias particulares del caso. A la fecha de redacción de este comentario no encontramos su posición específica sobre el carácter aleatorio o no de las infecciones nosocomiales. A nuestro entender, la Primera Sala se inclinará por el criterio de que, generalmente, la obligación de seguridad en materia de infecciones nosocomiales será de medios por su naturaleza impredecible y multifactorial.
Concretamente, en otros casos, esta Primera Sala expuso lo siguiente: “según se advierte de la sentencia impugnada, la corte de apelación no retuvo de manera precisa en cuál centro de salud la recurrida fue contagiada con el virus de hepatitis C, sino que no obstante la ausencia del vínculo de causalidad tuvo a bien condenar en responsabilidad civil a ambos centros de salud. En el contexto de la relación contractual que nos ocupa y la postura adoptada por la alzada no es apreciable en buen derecho una valoración racional del evento acaecido, lo cual se imponía para sustentar un razonamiento lógico, a fin de fundamentar el fallo impugnado en el marco procesal que consagra la noción de causalidad como presupuesto relevante para admitir o descartar la responsabilidad civil[19]”.
Además, la Primera Sala continúa expresando su criterio de la forma siguiente: “Cabe destacar como reflexión doctrinal relevante en materia de responsabilidad civil médica, que la hepatitis C es un virus que causa la inflamación del hígado. Es de transmisión hemática, lo que significa que las personas se contagian por contacto directo con sangre infectada. Igualmente es pertinente destacar que en el ámbito de la literatura que abordan la visión desde el punto de la infectología las causas de contagios de este virus son innumerables, entre estas están: recibir sangre o hemoderivados infectados, compartir agujas o jeringuillas en procedimientos en los que se rompe la piel, transmisión de la madre al feto durante el embarazo, transmisión a través de las relaciones sexuales, personal de la salud y de emergencias que han estado expuestos a sangre o a pinchazos accidentales con agujas, hemodiálisis, realización de tatuajes o perforaciones, afeitado, intervenciones odontológicas, tratamientos de belleza, manicura o peluquería”[20].
Incluso, en la misma sentencia comentada por este artículo, esta expresó lo siguiente: “en ese sentido, a partir de lo antes dicho, se consideran infecciones nosocomiales aquellas que se contraen aproximadamente 48, horas después del ingreso de un paciente a un recinto de servicio a la salud”[21].
Por tanto, aunque la Primera Sala ha dejado una brecha o discrecionalidad para prevenir ciertas infecciones nosocomiales como obligación de resultado independientemente del cumplimiento del protocolo, al final, la mayoría de estas obligaciones serían clasificadas como de medios. Probablemente, los abogados de los usuarios de salud tendrán que presentar una argumentación más exhaustiva y científica para que en ciertos casos se declare la responsabilidad legal del centro por infecciones con bajo niveles de aleatoriedad. Por el momento, el criterio externado por ambas salas en cuanto a las obligaciones de medios favorecerá a los centros hospitalarios y médicos, públicos y privados.
B. La Carga Probatoria
Por otra parte, la distribución de la carga probatoria difiere en ambas salas de la Suprema Corte de Justicia. La Tercera Sala trae a colación el principio de la carga dinámica de la prueba. El centro hospitalario está en mejores condiciones para aportar la prueba del cumplimiento eficiente del protocolo y normas técnicas en cuanto a la prevención de las infecciones nosocomiales.
En cambio, la Primera Sala en la sentencia comentada no invoca este principio a diferencia de otros casos[22]. El paciente debe probar que contrajo la infección en ese centro médico. Esta Primera Sala no le exige al centro médico el cumplimiento o no del protocolo y normas técnicas en materia de infecciones hospitalarias. Estos jueces se limitan a evaluar el vínculo de causalidad de la responsabilidad civil, de la manera siguiente: “del examen de la decisión criticada se verifica que la corte ponderó la situación que ahora alegan los recurrentes, sosteniendo que esto no era suficiente para establecer de manera fehaciente e inequívoca que fue en el referido centro sanitario en que los actuales recurrentes contrajeron la indicada enfermedad, pues tanto el correcurrido, Luis Antonio Figueroa Geraldo, como su esposa Mireya de la Cruz también declararon ante el tribunal de primer grado que dicho señor recibió sus primeras sesiones de diálisis en un centro distinto al antes mencionado, admitiendo además que antes de que su esposo comenzara a tratarse con el correcurrido, Dr. Juan José Pérez Díaz, ya se había transfundido sangre en más de una ocasión, que es una de las formas en que según constató la alzada se puede adquirir la infección nosocomial en cuestión, de todo lo cual resulta evidente que la jurisdicción a qua valoró la situación ahora argumentada por la parte recurrente”[23].
De ahí que, la carga probatoria es más estricta y rígida para el paciente y usuario de servicio. De antemano, el paciente debe probar que se contagió en ese centro y que hubo negligencia e imprudencia por parte de este en el cumplimiento del protocolo y normas técnicas para prevenir las infecciones nosocomiales. Por lo que, la carga probatoria es mas pesada para los pacientes y usuarios de servicios de centros médicos y clínicas privadas. El régimen probatorio de los usuarios y pacientes del sector público garantiza en estos casos una tutela judicial efectiva.
C. La prescripción
Finalmente, en cuanto a los diferentes plazos de prescripción, la disposición legal e interpretación jurídica de la Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia es más favorable para el paciente y usuario del servicio público en comparación al paciente y usuario del servicio privado. Primero, en materia de responsabilidad patrimonial del Estado, el plazo para demandar es de dos años a partir del alcance definitivo de los daños continuados. Segundo, en materia de servicios de clínicas y centro médicos privados, no existe esa flexibilidad en el plazo en la reclamación de los daños continuados.
Igualmente, la Tercera Sala ha aplicado el principio de la carga dinámica de la prueba al exigir al centro hospitalario público “demostrar los hechos que fijen la fecha en que la parte hoy recurrida tuvo conocimiento del alcance real de los daños continuados causados”[24]. Como resultado, el régimen de prescripción en el ámbito público es mas flexible y comprensivo para los usuarios de servicios de salud. Estos tendrán una mayor protección a diferencia de los usuarios de clínica privada que tendrán que actuar en justicia a partir del hecho dañoso.
En definitiva, hemos tratado y comentado estos criterios dos criterios, de la Primera y Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia sobre la responsabilidad civil en cuanto a las infecciones nosocomiales. En nuestra opinión, consideramos que la perspectiva de la Tercera Sala es mas favorable y beneficioso para el usuario de servicios de salud del sector público. Aunque es un criterio novedoso, este debe ser reiterado en la doctrina jurisprudencial posteriormente.
Para asegurar la uniformidad de la jurisprudencia, lo cual brindaría mayor seguridad jurídica y predictibilidad para los pacientes y centros médicos, es probable que las Salas Reunidas de la Suprema Corte de Justicia dicte una sentencia de principio para zanjar estas diferencias. Esta sentencia también podría ser objeto de revisión por el Tribunal Constitucional, órgano supremo en la protección de los derechos fundamentales, de la tutela judicial efectiva y el debido proceso. Independientemente de los criterios judiciales, el legislador deberá intervenir para proteger de manera igualitaria a los pacientes. Es necesario una mayor armonización entre los sectores públicos y privados respecto a los puntos tratados en este artículo y así unificar el estándar de seguridad.
[1] Sentencia Núm.15, del 9 de febrero del año 2011, dictada por la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1203
[2] SCJ-TS-24-0126, de fecha 31 de enero 2024, de la Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1358
[3] Sentencia de fecha 24 de febrero del año 2021, de la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1323.
[4] SCJ-TS-24-0126, de fecha 31 de enero 2024, de la Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1358
[5] Ídem.
[6] Sentencia de fecha 24 de febrero del año 2021, de la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1323.
[7] SCJ-PS-22-0088, de fecha 31 de enero del año 2022, de la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1334
[8] SCJ-PS-22-0088, de fecha 31 de enero del año 2022, de la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1334
[9] SCJ-TS-24-0126, de fecha 31 de enero 2024, de la Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1358
[10] Sentencia Núm. 033-2021-SSEN-00807, de fecha 31 de agosto del año 2021, dictada por la Suprema Corte de Justicia, B.J.1329
[11] Verbigracia, en materia tributaria. En la sentencia Núm. 033-2020-SSEN-00474, de fecha 8 de julio del año 2020, de la Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia, estableció lo siguiente en cuanto a la presunción de validez de los actos administrativos: “por lo que esta Tercera Sala entiende que la administración debe aportar el correspondiente expediente administrativo o cualquier medio de prueba que permita constatar al órgano jurisdiccional que sus hallazgos se encuentran conformes con la verdad material.”
[12] SCJ-TS-24-0126, de fecha 31 de enero 2024, de la Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1358
[13] Sentencia de fecha 24 de febrero del año 2021, de la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1323.
[14] Ídem.
[15] Artículo 60 de la Ley No. 107-13 sobre los Derechos de las Personas en sus Relaciones con la Administración y de Procedimiento Administrativo.
[16] SCJ-TS-24-0126, supra Nota 12.
[17] Sentencia de fecha 24 de febrero del año 2021, de la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1323.
[18] SCJ-TS-24-0126, de fecha 31 de enero 2024, de la Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1358
[19] SCJ-PS-23-0037, de fecha 31 de enero del año 2023, dictada por la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1346
[20] Ídem.
[21] Sentencia de fecha 24 de febrero del año 2021, de la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1323.
[22] En materia de responsabilidad civil eléctrica. Véase: SCJ-PS-22-1840, de fecha 29 de junio del año 2022, dictada por la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1339
[23] Sentencia de fecha 24 de febrero del año 2021, de la Primera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1323.
[24] SCJ-TS-24-0126, de fecha 31 de enero 2024, de la Tercera Sala de la Suprema Corte de Justicia, B.J.1358
